大同市交通运输行政执法文书式样

目 录

一、检查笔录	1

二、当事人送达地址确认书	3

三、举报记录	4

四、立案登记表	5

五、询问笔录	6

六、回避申请书	7

七、回避申请决定书	8

八、勘验笔录	9

九、现场笔录	13

十、抽样取证凭证	14

十一、先行登记保存证据审批表	15

十二、证据登记保存清单	16

十三、解除证据登记保存决定书	17

十四、电子数据证据提取笔录	18

十五、协助调查函	19

十六、委托鉴定书	20

十七、行政强制措施审批表	21

十八、行政强制措施决定书	22

十九、延长行政强制措施期限通知书	24

二十、解除行政强制措施通知书	25

二十一、延长案件办理期限审批表	26

二十二、案件调查报告	27

二十三、违法行为通知书	29

二十四、陈述申辩笔录	30

二十五、涉嫌犯罪案件移送书	31

二十六、案件移送函	32

二十七、案件移送告知书	33

二十八、听证通知书	34

二十九、听证委托书	35

三十、听证笔录	36

三十一、听证报告书	40

三十二、重大行政执法决定法制审核表	41

三十三、重大案件集体讨论记录	42

三十四、行政处罚决定审批表	43

三十五、当场行政处罚决定书	45

三十六、行政处罚决定书	46

三十七、不予行政处罚决定书	47

三十八、责令改正违法行为通知书	48

三十九、责令改正情况复查记录	49

四十、分期（延期）缴纳罚款通知书	50

四十一、行政强制执行协议书	51

四十二、行政强制执行公告	52

四十三、催告书	53

四十四、行政强制执行决定书	54

四十五、代履行决定书	55

四十六、中止（终结、恢复）行政强制执行通知书	56

四十七、行政强制执行申请书	57

四十八、送达回证	58

四十九、结案报告	59

五十、行政处罚信息信用修复提醒函	60

交通运输行政执法文书式样1

检查笔录

检查时间： 年 月 日 时 分至 月 日 时 分

检查场所： 天气情况：

检查人： 单位及职务： 执法证号：

检查人： 单位及职务： 执法证号：

当事人名称/姓名：

统一社会信用代码/身份证号：

法定代表人：

住址： 联系电话：

被邀请人： 单位及职务：

记录人： 单位及职务：

通知当事人到场情况:

一、告知事项

问：我们是 的执法人员 、 ，执法证号分别是 、 ，这是我们的执法证件，请你确认。并协助调查或者检查，不得阻挠。根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十三条规定，你认为执法人员与案件有直接利害关系或者有其他关系可能影响公正执法的，可以申请回避，你是否申请回避？

答：□申请回避 理由：

□不申请回避

二、检查情况及结果：

当事人或其代理人签名（盖章）： 日期： 年 月 日

被邀请人签名： 日期： 年 月 日

检查人签名： 、 日期： 年 月 日

记录人签名： 日期： 年 月 日

备注：

第 页 共 页

交通运输行政执法文书式样2

当事人送达地址确认书

案由
案号
当事人	公民	姓名
身份证号
联系电话
住址
法人或其他组织	名称
地址
联系电话
法定代表人
统一社会信用代码
执法部门	联 系人
电 话
地 址
告

知

事

项	依据《交通运输行政执法程序规定》第十八条第三项及《民事诉讼法》的有关规定，告知如下：

一、为便于及时收到交通运输主管部门的相关文书，保证案件调查的顺利进行，交通运输主管部门可以要求受送达人签署送达地址确认书，送达至受送达人确认的地址，即视为送达。

二、受送达人送达地址发生变更的，应当及时书面告知交通运输主管部门；未及时告知的，交通运输主管部门按原地址送达，视为依法送达。

三、因受送达人提供的送达地址不准确、送达地址变更未书面告知本机关，导致执法文书未能被受送达人实际接收的，直接送达的，执法文书留在该地址之日为送达之日；邮寄送达的，执法文书被退回之日为送达之日。

四、经受送达人同意，可以采用手机短信、传真、电子邮件、实时通讯账号等能够确认其收悉的电子方式送达执法文书，手机短信、传真、电子邮件、实时通讯信息等到达受送达人特定系统的日期为送达日期。
送达

地址

及送

达方

式	是否接受电子送达

□是□否	□手机号码：

□传真号码：

□电子邮件地址：

□实时通讯账号：

以传真、电子邮件等到达本人特定系统的日期为送达日期。
送达地址
收件人
收件人联系电话
邮政编码
受送达人确认	本人已阅读（已向本人宣读）上述告知事项，清楚了解其内容及法律意义，并保证以上送达地址及送达方式准确、有效。

当事人（委托代理人）签名、盖章：

年 月 日

交通运输行政执法文书式样3

举 报 记 录

举报时间： 年 月 日 时 分

举报类别：

举报事由：

举报人：	性别： 年龄：

住所或工作单位：

联系电话：

身份证号：

被举报人：

举报内容：

举报人签名及时间： 记录人签名及时间：

备注：

交通运输行政执法文书式样4

立案登记表

案号：

案件

来源	□1.在行政检查中发现的；

□2.个人、法人及其他组织举报经核实的；

□3.上级机关 交办的；

□4.下级机关 报请查处的；

□5.有关部门 移送的；

□6.其他途径发现的：
案由
受案

时间
当

事

人

基

本

情

况	公民	姓 名
性 别
年 龄
住 址
身份证

件号
联系电话
法人或者其他组织	名 称
法定代表人
地 址
联系电话
统一社会信用代码
案件基本情况
立案

依据
承办人意见

理由：

签名：

年 月 日	经办机构负责人

意见

签名：

年 月 日
负责

人审批

意见

签名：

年 月 日
备注

交通运输行政执法文书式样5

询问笔录

案号：

询问时间： 年 月 日 时 分至 时 分 第 次询问

询问地点：

询问人： 记录人：

被询问人： 与案件关系：

性别： 年龄：

身份证件号： 联系电话：

工作单位及职务：

联系地址：

您好，我们是___________________的执法人员 、 ，这是我们的执法证件，执法证号分别是 、 ，你看清楚了吗？

答：

依据《中华人民共和国行政处罚法》第五十五条的规定，现向你询问，请如实回答所问问题。执法人员与你有直接利害关系的，你可以申请回避。

问：你是否申请回避？

答：

问：

答：

询问人：以上记录，请你认真核对/已向你宣读。如果属实请确认后签名。

被询问人： （已核对，以上内容与我所述一致）

被询问人签名： 询问人（记录人）签名：

年 月 日 年 月 日

第 页 共 页

交通运输行政执法文书式样6

回避申请书

申请人：

地址： 联系电话：

委托代理人：

工作单位及职务：

被申请人：

工作单位及职务：

申请事项及理由：

此致 （交通运输执法部门）

申请人：

年 月 日

交通运输行政执法文书式样7

回避申请决定书

申请人：

联系方式：

委托代理人：

被申请人：

工作单位及职务：

申请人 于______年_____月_____日以 为由提出要求办理 案的 （被申请人）回避的申请。

□经审查，符合《 》第 条 款 项规定的情形，同意申请人的回避申请。

□经审查，不符合《 》第___ 条 款 项规定的情形，决定驳回申请人的回避申请。

交通运输执法部门（印章）

年 月 日

交通运输行政执法文书式样8

勘验笔录

案号：

案由：

勘验时间： 年 月 日 时 分至 日 时 分

勘验场所： 天气情况：

勘验人： 单位及职务： 执法证号：

勘验人： 单位及职务： 执法证号：

当事人（当事人代理人）姓名： 性别： 年龄：

身份证件号： 单位及职务：

住址： 联系电话：

被邀请人： 单位及职务： 联系电话：

记录人： 单位及职务： 联系电话：

一、告知事项

问：我们是_________________的执法人员 、 ，这是我们的执法证件，执法证号分别是 、 ，你看清楚了吗？

答：

二、勘验情况及结果：

当事人或其代理人签名： 勘验人签名：

被邀请人签名： 记录人签名：

第 页 共 页

现场勘验图

时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 地点： 天气：

勘验人： 记录人： 当事人： 被邀请人：

现场照片

执法人员： 、 当事人（见证人）：

取证时间： 年 月 日 年 月 日

取证地点：

证明对象及简要文字说明：

交通运输行政执法文书式样9

现场笔录

案号：

执法
地点
执法时间	年 月 日

时 分至 时 分
执法
人员
执法证号
记录人
现场
人员
基本
情况	姓 名
性 别
身份证件号
与案件关系
单位及职务
联系电话
联系地址
车（船）号
车（船）型
主

要

内

容	现场情况：（如实施行政强制措施的，包括当场告知当事人采取行政强制措施的理由、依据以及当事人依法享有的权利、救济途径，听取当事人陈述、申辩情况。）

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

□上述笔录我已看过 □或已向我宣读过，情况属实无误。

现场人员签名：

时间：
备注：
执法人员签名： 时间：

交通运输行政执法文书式样10

抽样取证凭证

案号：

当事人	公民	姓 名
身份证件号
住 址
联系电话
法人或者其他组织	名 称
地 址
联系电话
法定代表人
统一社会信用代码
抽样取证时间： 年 月 日 时 分至 月 日 时 分

抽样地点：

抽样取证机关： 联系电话：

依据《中华人民共和国行政处罚法》第五十六条规定，对你（单位）的下列物品进行抽样取证。

序号	被抽样物品名称	规格及批号	数量	被抽样物品地点	抽样比例
当事人或其代理人签名： 执法人员签名：

交通运输执法部门（印章）

年 月 日

备注：

（本文书一式两份：一份存根，一份交被抽样取证人或其代理人。）

交通运输行政执法文书式样11

先行登记保存证据审批表

案号：

当

事

人	个人	姓名
身份证件号码
住址
联系电话
单位	名称
法定代表人
地址
联系电话
统一社会信用代码
案件基本

情况
先行登记保存证据理由
承办人

意见	依据《中华人民共和国行政处罚法》第五十六条的规定，拟对 予以先行登记保存 日（自 年 月 日至 年 月 日）。

签名： 年 月 日
承办部门负责人意见

签名： 年 月 日
执法部门分管领导意见

签名： 年 月 日
执法部门负责人意见

签名： 年 月 日

交通运输行政执法文书式样12

证据登记保存清单

案号：

当事人	公民	姓 名
身份证件号
住 址
联系电话
法人或者其他组织	名 称
地 址
联系电话
法定代表人
统一社会信用代码
因调查 一案，根据《中华人民共和国行政处罚法》第五十六条的规定，对你（单位）下列物品予以先行登记保存 日（自 年 月 日至 年 月 日）。在此期间，当事人或有关人员不得销毁或转移证据。

序号	证据名称	规格	数量	登记保存地点
当事人或其代理人签名： 执法人员签名：

交通运输执法部门（印章）

年 月 日

（本文书一式两份：一份存根，一份交当事人或其代理人。）

交通运输行政执法文书式样13

解除证据登记保存决定书

案号：

当事人（个人姓名或单位名称） ：

本机关依法于 年 月 日对你（单位）采取了证据登记保存，《证据登记保存清单》案号为： 。依照《中华人民共和国行政处罚法》第五十六条的规定，本机关决定自 年 月 日起解除该证据登记保存。

附件：《证据登记保存清单》

联系人：

联系方式：

交通运输执法部门（印章）

年 月 日

（本文书一式两份：一份存根，一份交当事人或其代理人。）

交通运输行政执法文书式样14

电子数据证据提取笔录

案由：

时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分

地点：

原始载体：

检查目标：

证明对象：

提存人： 执法证号：

记录人： 执法证号：

提存方法：

提存步骤：

证据形成数量及保存方式：

被检查人签名： 年 月 日

见证人签名： 年 月 日

提存人签名： 年 月 日

记录人员签名： 年 月 日

年 月 日

交通运输行政执法文书式样15

协助调查函

协调（ ） 号

：

我机关在处理

一案中，涉及部分情况需要核实。依据《中华人民共和国行政处罚法》第26条规定，特请你单位协助调查以下情况：

（需要调查的内容）。

1、

2、

3、

4、

请予以协助，并请将调查结果 日前函告本机关。需要延期完成或者无法协助的，请在期限届满前函告本机关联系人。

联系人：

联系电话：

联系地址：

邮政编码：

交通运输行政执法部门（印章）

年 月 日

（本文书一式两份：一份存根，一份交协助调查单位。）

交通运输行政执法文书式样16

委托鉴定书

：

因调查有关交通违法案件的需要，本机关现委托你单位对下列物品进行鉴定。

序号	物品名称	规格型号	数量	备注

鉴定要求：

请于 年 月 日前向本单位提交鉴定结果。

交通运输行政执法部门（印章）

年 月 日

注：鉴定结果请提出具体鉴定报告书，并由鉴定人员签名或盖章，加盖公章。

交通运输行政执法文书式样17

行政强制措施审批表

案号：

当事人	公民	姓 名
身份证号码
住 址
联系电话
法人或者

其他组织	名 称
统一社会信用代码
地 址
联系电话
法定代表人
案件基本情况

签	年 月 日

拟实施行政强制措施的理由、种类和依据	依照

的规定，建议

，期限为 日。

承办人签名： 执法证号： 年 月 日

承办人签名： 执法证号： 年 月 日
承承办机构审核意见	负责人签名：

年 月 日
单位负责人审批意见

签

负责人签名：

年 月 日

交通运输行政执法文书式样18

行政强制措施决定书

文书编号：

当事人	公民	姓 名
身份证件号
住 址
联系电话
法人及其他组织	名 称
地 址
联系电话
法定代表人
统一社会信用代码
年 月 日，你（单位）

。依据 的规定，本机关决定对你（单位）的 （财物、设施或场所的名称及数量，见《扣押财物清单》）实施 的行政强制措施，期限为 年 月 日至 年 月 日。

情况复杂，需要延长行政强制措施期限的，本机关将另行书面告知。对物品等需要检测、检验或者技术鉴定的，实施行政强制措施的期限不包括检测、检验、检疫或者技术鉴定的期间，检测、检验、检疫或者技术鉴定的期间，本单位将另行书面告知。

你（单位）对采取的行政强制措施决定不服的，可以在收到本决定书之日起六十日内向 人民政府申请行政复议，也可以在六个月内向 人民法院提起行政诉讼。但复议期间和诉讼期间不停止本决定的执行，法律、法规另有规定的除外。

交通运输执法部门（印章）

年 月 日

扣押财物清单如下：

序号	扣押物品名称	规 格	数 量	备 注
其他说明：

执法人员： 执法证号：

执法人员： 执法证号：

当事人签名： 签收日期： 年 月 日 时 分

（本文书一式两份：一份存根，一份交当事人或其代理人。）

交通运输行政执法文书式样19

延长行政强制措施期限通知书

案号：

当事人（个人姓名或单位名称） ：

因你（单位） ，本机关依法于 年 月 日对你（单位）采取了 的行政强制措施，行政强制措施决定书案号： 。

现因 ，依据《中华人民共和国行政强制法》第二十五条的规定，决定延长行政强制措施期限至 年 月 日。

执法人员： 执法证号：

执法人员： 执法证号：

当事人签名： 签收日期： 年 月 日 时 分

交通运输执法部门（印章）

年 月 日

（本文书一式两份：一份存根，一份交当事人或其代理人。）

交通运输行政执法文书式样20

解除行政强制措施通知书

文书编号：

当事人（姓名或单位名称） ：

因你（单位） ，本机关依法于 年 月 日对你（单位）采取了 的行政强制措施，行政强制措施决定书编号： 。

依照《中华人民共和国行政强制法》第二十八条第一款第 项的规定， 本机关决定自 年 月 日起解除该行政强制措施。

交通运输执法部门（印章）

年 月 日

退还财物清单如下：

序号	退还物品名称	规 格	数 量	备 注
经当事人（代理人）查验，退还的财物与扣押时完全一致，扣押期间没有使用、丢失和损坏现象。

执法人员： 执法证号：

执法人员： 执法证号：

当事人签名： 签收日期： 年 月 日 时 分

（本文书一式两份：一份存根，一份交当事人或其代理人。）

交通运输行政执法文书式样21

延长案件办理期限审批表

当

事

人	公民	姓名
身份证件号
联系电话
住址
法人或者其他组织	名称
地址
联系电话
法定代表人
统一社会信用代码
车（船）籍
车（船）号
车（船）型号
案件办理情况、延长的期限及依据

承办人签名：

年 月 日
承办机构负责人 意见

签名：

年 月 日
负责人 审批意见

签名：

年 月 日

交通运输行政执法文书式样22

案件调查报告

案号：

案由
案件调查人员
调查起止时间
当事人	公民	姓名
性别
年龄
住址
职业
法人或

其他组织	名称
法 定

代表人
统一社会信用代码
联系电话
地址
案件调查经过及违法事实
证据

材料	序号	证据名称	规格	数量

调查结论和处理意见

执法人员签名： 、

年 月 日
承办机构审核意见

签名：

年 月 日
负责人审批意见

签名：

年 月 日

交通运输行政执法文书式样23

违法行为通知书

案号：

当事人（姓名或单位名称） ：

经调查，本机关认为你（单位） 行为，违反了 的规定，依据 的规定，本机关拟作出 处罚决定。

□根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十四条、第四十五条的规定，你（单位）如对该处罚意见有异议，可向本机关提出陈述申辩，本机关将依法予以核实。

□根据《中华人民共和国行政处罚法》第六十三条、第六十四条的规定，你（单位）有权在收到本通知书之日起五日内向本机关要求举行听证；逾期不要求举行听证的，视为你（单位）放弃听证的权利。

（注：在序号前□内打“√”的为当事人享有该权利。）

联系地址： 邮编：

联系人： 联系电话：

当事人或其代理人签名：

交通运输执法部门（印章）

年 月 日

（本文书一式两份：一份存根，一份交当事人或其代理人。）

交通运输行政执法文书式样24

陈述申辩笔录

时间： 年 月 日 时 分至 日 时 分

地点：

陈述申辩人：

联系方式： 联系地址： 邮编：

执法人员： 执法证号：

执法证号：

记录人：

陈述申辩内容:

陈述申辩人签名及时间： 执法人员签名及执法证号：

记录人签名：

交通运输行政执法文书式样25

涉嫌犯罪案件移送书

文书编号：

：

（案由），经查， 的行为涉嫌犯罪。根据《中华人民共和国行政处罚法》第27条的规定，现将有关材料移送你单位，请将处理结果书面通报我单位。

你单位如果认为没有犯罪事实，或者犯罪事实显著轻微，不需要追究刑事责任，依法不予立案的，请书面通知我单位，退回有关案卷材料，并说明理由。

附件：

1. 案卷 册 页

2.移送案件涉案物品清单

本单位联系人：

联系电话：

单位地址：

接收人：

接收单位：

联系电话：

交通运输执法部门（印章）

年 月 日

（本文书一式两份：一份存根，一份交被移送机关。）

交通运输行政执法文书式样26

案件移送函

文号：

：

我单位于_____年_____月_____日对 一案进行调查，在调查中发现， ,当事人违法行为超出我单位管辖范围。

现依据 _的规定，将该案移送你单位处理。

附件：

1. 案卷 册 页

2.移送案件涉案物品清单

本单位联系人：

联系电话：

单位地址：

交通运输执法部门（印章）

年 月 日

交通运输行政执法文书式样27

案件移送告知书

文号：

：

本单位已于 年_____月____日将你（单位） 案件依法移送 处理（联系人： ， 联系电话：_____________）。请你（单位）及时前往接受调查处理。

特此告知。

当事人或其代理人签名： 日期：

执法人员签名： 执法证件号码：

执法人员签名： 执法证件号码：

交通运输执法部门（印章）

年 月 日

（本文书一式两份：一份存根，一份交当事人或其代理人。）

交通运输行政执法文书式样28

听证通知书

听通（ ） 号

：

根据你（单位）要求，关于 案，现定于 年 月 日 时 分在 （公开、不公开）举行听证会议，请准时出席。

听证主持人姓名： 职务：

听证员姓名： 职务：

听证员姓名： 职务：

书记员姓名： 职务：

根据《中华人民共和国行政处罚法》第六十四条规定，你（单位）可以申请听证主持人、听证员、书记员回避。

注意事项如下：

1.请事先准备相关证据，通知证人和委托代理人准时参加。

2．委托代理人参加听证的，应当在听证会前向本机关提交授权委托书等有关证明。

3.申请延期举行的，应当在举行听证会前向本行政机关提出，由本机关决定是否延期。

4.不按时参加听证会且未事先说明理由的，视为放弃听证权利。

特此通知。

交通行政执法机构联系地址： 邮编：

联系人： 联系电话：

交通运输行政执法部门（印章）

年 月 日

（本文书一式两份：一份存根，一份交当事人或其代理人。）

交通运输行政执法文书式样29

听证委托书

委托人： 性别： 职务：

工作单位： 联系电话：

联系地址： 邮编：

代理人： 性别： 职务： 联系电话：

工作单位： 联系地址： 邮编：

委托人 委托 为 一案参加听证。

代理人 的委托代理权限为：

委托人签名或盖章及时间：

代理人签名或盖章及时间：

交通运输行政执法文书式样30

听 证 笔 录

案件名称：

主持听证机关：

听证地点：

听证时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时

主持人： 听证员： 书记员：

办案人员： 执法证号：

执法证号：

当事人： 法定代表人： 联系电话：

委托代理人： 性别： 年龄：

工作单位及职务： 联系电话：

第三人： 性别： 年龄：

工作单位及职务： 联系电话：

其他参与人员： 性别： 年龄：

工作单位及职务： 联系电话：

听证过程：

记录员：经查，听证参加人 已到场。现在宣布听证纪律：

（一）服从听证主持人的指挥，未经听证主持人允许不得发言、提问；

（二）未经听证主持人允许不得录音、录像、摄影；

（三）听证参加人未经听证主持人允许不得退场；

（四）不得大声喧哗,不得鼓掌、哄闹或者进行其他妨碍听证秩序的活动。

办案人员（签名）: 、 年 月 日

当事人、委托代理人（签名或者盖章）: 年 月 日

第三人、其他听证参加人（签名或者盖章）: 年 月 日

第 页共 页

报告听证主持人，听证准备就绪。

听证主持人：现在核对听证参加人。

当事人及委托代理人：

办案人员：

第三人及委托代理人：

其他参加人：

听证主持人：已核对当事人（当事人的委托代理人）（第三人、委托代理人、其他参加人）和办案人员的身份。现在宣布听证会开始进行。

本单位于 年 月 日依法向当事人 送达了〔 〕 号《听证通知书》。经 要求举行 一案听证会。本次听证主持人是 （听证员是 、 ）,记录员是 ,（翻译人员是 ）。

现告知听证参加人在听证中的权利义务。

当事人依法享有以下权利：1.有权放弃听证；2.有权申请听证主持人、听证员、记录员、翻译人员回避；3.有权当场提出证明自己主张的证据；4.有权进行陈述和申辩；5.经听证主持人允许，可以对相关证据进行质证；6.经听证主持人允许，可以向到场的证人、鉴定人、勘验人发问；7.有权对听证笔录进行审核，认为无误后签名或者盖章。

第三人依法享有以下权利：1.有权当场提出证明自己主张的证据；2.有权进行陈述；3.经听证主持人允许，可以对相关证据进行质证；4.经听证主持人允许，可以向到场的证人、鉴定人、勘验人发问；5.有权对听证笔录进行审核，认为无误后签名或者盖章。

办案人员（签名）: 、 年 月 日

当事人、委托代理人（签名或者盖章）: 年 月 日

第三人、其他听证参加人（签名或者盖章）: 年 月 日

第 页共 页

听证参加人承担以下义务：1.遵守听证纪律；2.在审核无误的听证笔录上签名或者盖章。

当事人（委托代理人）是否申请听证主持人、记录员（听证员、翻译人员）回避？

当事人（委托代理人）：

听证主持人:现在请办案人员提出当事人违法的事实、证据、行政处罚建议及依据。

办案人员：

听证主持人:现在请当事人（委托代理人）进行陈述和申辩。

当事人（委托代理人）：

听证主持人：现在请第三人（委托代理人）进行陈述。

第三人（委托代理人）：

办案人员（签名）: 、 年 月 日

当事人、委托代理人（签名或盖章）: 年 月 日

第三人、其他听证参加人（签名或者盖章）: 年 月 日

第 页共 页

听证主持人：现在开始质证和辩论。按办案人员、当事人（委托代理人）、第三人（委托代理人）的顺序进行。

办案人员

当事人（委托代理人）

第三人（委托代理人）

听证主持人：请第三人（委托代理人）陈述你的最后意见。

第三人（委托代理人）

听证主持人：请办案人员陈述最后意见。

办案人员：

听证主持人：请当事人陈述你的最后意见。

当事人（委托代理人）：

听证主持人：现在宣布听证结束。请所有听证参加人认真核对听证笔录，无误后请签名或者盖章。

办案人员（签名）: 、 年 月 日

当事人、委托代理人（签名或盖章）: 年 月 日

第三人、其他听证参加人（签名或者盖章）: 年 月 日

第 页共 页

交通运输行政执法文书式样31

听 证 报 告 书

案由：

主持人
听证员
书记员
听证时间
听证地点
听证方式
听证会基本情况摘要：（详见听证会笔录，笔录附后）
听证结论及

处理意见

听证主持人签名：

年 月 日
交通运输执法部门审核意见

负责人签名：

年 月 日
备注

交通运输行政执法文书式样32

重大行政执法决定法制审核表

案由
基本违法事实
承办人
承办机构拟处理意见
法制审核机构意见	行政执法机关主体是否合法	是	否
行政执法人员是否具备执法资格	是	否
行政执法程序是否合法；	是	否
案件事实是否清楚，证据是否合法、确凿、充分；	是	否
适用法律、法规、规章是否准确，裁量基准运用是否适当；	是	否
是否超越法定权限；	是	否
行政执法文书填制是否完备、规范；	是	否
当事人的知情权、申辩权和听证权是否得到保障；	是	否
违法行为是否涉嫌犯罪、需要移送司法机关等；	是	否
是否属于重大行政执法决定事项，需提请重大案件集体讨论会议决定。	是	否
有关事项说明及审核结论：

法制审核人员签名： 年 月 日

法制审核机构负责人签名： 年 月 日
备注：审核意见在相应选项打√，需要说明的事项较多可另附纸说明。
案号：

（本文书一式两份：一份存根，一份交承办部门。）

交通运输行政执法文书式样33

重大案件集体讨论记录

案件名称：

讨论时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分

地点：

集体讨论原因：

主持人： 汇报人： 记录人：

参加人员姓名及职务：

案件简介：

讨论记录：

结论性意见：

参加人员签名：

第 页 共 页

交通运输行政执法文书式样34

行政处罚决定审批表

案号：

当事人

基本情况

公民	姓名
身份证件

号码
住址
联系电话
法人或者其他组织	名称
法定代表人
地址
联系电话
统一社会信用代码
立案日期
案由
违法事实及证据
违法情形法律依据
法律责任依据
裁量标准	裁量

档次	□减轻 □从轻

□一般 □从重
陈述申辩或听证情况
陈述、申辩或听证意见复核及采纳情况
处罚种类及内容

承办人

意见

签名： 年 月 日
承办部门负责人意见

签名： 年 月 日
法制审核意见（可选）

负责人签名： 年 月 日
执法部门负责人意见

签名： 年 月 日
附件

交通运输行政执法文书式样35

当场行政处罚决定书

编号：

当

事

人	公民	姓 名
身份证件号
住 址
联系电话
法人或者

其他组织	名 称
地 址
联系电话
法定代表人
统一社会信用代码
违法事实及证据：

你（单位）的行为违反了 的规定，依据

的规定，作出如下行政处罚：

□警告；

□罚款 元。

罚款按下列方式缴纳：

□当场缴纳。

□自收到本决定书之日起十五日内缴至 ，账号 。

逾期不缴纳罚款的，本机关可以依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一款第一项规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款，加处罚款的数额不超过罚款本数。

你（单位）如果不服本处罚决定，可以在收到本处罚决定书之日起六十日内依法向 人民政府申请行政复议，或者在六个月内依法向 人民法院提起行政诉讼。但复议期间和诉讼期间，不停止本决定的执行，法律、法规另有规定的除外。逾期不申请行政复议、不提起行政诉讼又不履行的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

处罚前已口头告知当事人拟作出处罚的事实、理由和依据，并告知当事人依法享有的陈述权和申辩权。

当事人或其代理人签名： 执法人员签名：

交通运输执法部门（印章）

年 月 日

（本文书一式两份：一份存根，一份交当事人或其代理人。）

交通运输行政执法文书式样36

行政处罚决定书

案号：

当

事

人	公民	姓 名
身份证件号
住 址
联系电话
法人或者

其他组织	名 称
地 址
联系电话
法定代表人
统一社会信用代码
违法事实及证据：

你（单位）的行为违反了 的规定，依据 的规定，决定给予 的行政处罚。

处以罚款的，自收到本决定书之日起十五日内缴至 ，账号 ，到期不缴纳罚款的，本机关可以每日按罚款数额的百分之三加处罚款，加处罚款的数额不超过罚款本数。

其他执行方式和期限：

。

如果不服本处罚决定，可以在六十日内依法向 申请行政复议，或者在六个月内依法向 人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。逾期不申请行政复议、不提起行政诉讼又不履行的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

交通运输执法部门（印章）

年 月 日

（本文书一式两份：一份存根，一份交当事人或其代理人。）

交通运输行政执法文书式样37

不予行政处罚决定书

编号：

：

经调查，现已查明

（事实及证据）。上述事实、行为违反了《 》第 条 款 项的规定。鉴于 ，根据《中华人民共和国行政处罚法》 的规定，现决定不予行政处罚。

如果不服本决定，可以依法在60日内向 人民政府申请行政复议，或者在六个月内依法向 人民法院提起行政诉讼。

根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十三条第三款的规定，你（单位）应当:

交通运输执法部门（印章）

年 月 日

（本文书一式两份：一份存根，一份交当事人或其代理人。）

交通运输行政执法文书式样38

责令改正违法行为通知书

案号：

当事人（个人姓名或单位名称） ：

经调查，你（单位）存在下列违法事实：

。

根据 的规定，现责令你（单位）第 项问题立即改正；对第 项问题于 年 月 日前整改完毕。

逾期不改正的，本机关将依据 规定，依法给予行政处罚。

改正内容和要求如下：

你（单位）如对本责令改正决定不服，可以自收到本通知书之日起六十日内向 人民政府申请行政复议；也可以在六个月内依法向 人民法院提起行政诉讼。但复议期间和诉讼期间不停止本通知的执行，法律、法规另有规定的除外。

被责令改正人签名及时间： 执法人员签名及执法证号：

执法部门联系人： 联系电话电话：

执法部门地址：

交通运输行政执法部门（印章）

年 月 日

（本文书一式两份：一份存根，一份交当事人或其代理人。）

交通运输行政执法文书式样39

责令改正情况复查记录

当事人
复查时间
复查地点
现场复查情况：
改正凭证
当事人或其代理人
现场见证人
执法人员
执法证件号码
执法人员
执法证件号码
备注

交通运输行政执法文书式样40

分期（延期）缴纳罚款通知书

编号：

当事人（个人姓名或单位名称） ：

年 月 日，本机关对你（单位）送达了 （案号）

《行政处罚决定书》，作出了对你（单位）罚款

（大写）的行政处罚决定，根据你（单位）的申请，本机关依据《中华人民共和国行政处罚法》第六十六条第二款的规定，现决定：

□同意你（单位）延期缴纳罚款。延长至 年 月 日。

□同意你（单位）分期缴纳罚款。第 期至 年 月 日前，缴纳罚款 元（大写）（每期均应当单独开具本文书）。此外，尚有未缴纳的罚款 元（大写）。

□由于 ，因此，本机关认为你的申请不符合《中华人民共和国行政处罚法》第六十六条第二款的规定，不同意你（单位）分期（延期）缴纳罚款。

代收机构以本通知书为据，办理收款手续。

当事人或其代理人签名： 日期：

执法人员签名： 执法证件号码：

执法人员签名： 执法证件号码：

交通运输执法部门（印章）

年 月 日

（本文书一式两份：一份存根，一份交当事人或其代理人。）

交通运输行政执法文书式样41

行政强制执行协议书

编号：

当事人（姓名或单位名称） ：

因你（单位） ，本机关于 年 月 日依法向你（单位）送达下列文书：

□1. 《行政处罚决定书》， 案号：

□2. 《责令改正违法行为通知书》，案号：

□3. 《行政强制执行（代履行）决定书》，案号：

现因 ，依照《中华人民共和国行政强制法》第四十二条的规定，与你（单位）达成以下执行协议：

本执行协议送达之日起即发生法律效力。你（单位）不履行本执行协议的，本机关将依法恢复强制执行。

交通运输执法部门指定代表人签字： 年 月 日

当事人（或代理人）签名： 签收日期： 年 月 日 时 分

交通运输执法部门（印章）

年 月 日

（本文书一式两份：一份存根，一份交当事人或其代理人。）

交通运输行政执法文书式样42

行政强制执行公告

编号： 字第 号

当事人（姓名或单位名称） ：

一案，本机关依法作出了___________________________________________________决定，并于________年_____月_____日，向当事人 送达了《行政强制执行决定书》（案号： ）。

依据《中华人民共和国行政强制法》第四十四条的规定，现责令你（单位）立即停止违法行为，并自行拆除违法的建筑物、构筑物、设施等于 年 月 日 时前自行拆除违法的建筑物、构筑物、设施等。当事人在法定期限内不申请行政复议或者提起行政诉讼，又不拆除的，本机关依法强制拆除。

特此公告。

交通运输执法部门（印章）

年 月 日

交通运输行政执法文书式样43

催 告 书

案号：

当事人（个人姓名或单位名称） ：

因你（单位） ，本机关于 年 月 日

作出了 的决定，决定书案号为 。你（单位）逾期未履行义务，根据《中华人民共和国行政强制法》第三十五条和第五十四条的规定，现就有关事项催告如下，请你（单位）按要求履行：

1.履行标的：

2.履行期限：

3.履行方式：

4.履行要求：

5.其他事项：

你（单位）逾期仍不履行的，本机关将依法采取以下措施：

□1.到期不缴纳罚款的，每日按罚款数额的百分之三加处罚款。

□2.根据法律规定，将查封、扣押的财物拍卖抵缴罚款。

□3.申请人民法院强制执行。

□4.依法代履行或者委托第三人： 代履行。

□5.其他强制执行方式： 。

你（单位）可在接到本催告书之日起十个工作日内向本机关进行陈述或申辩，本单位将依法予以核实。

无正当理由逾期仍不履行相关义务的，本单位将依法采取强制执行措施。

联系人： 联系电话：

交通运输执法部门（印章）

年 月 日

（本文书一式两份：一份存根，一份交当事人或其代理人。）

交通运输行政执法文书式样44

行政强制执行决定书

案号：

当事人	公民	姓 名
身份证件号
住 址
联系电话
法人或者其他组织	名 称
地 址
联系电话
法定代表人
统一社会信用代码
因你（单位）逾期未履行本机关于 年 月 日作出的

决定，决定书案号为 。经本机关催告后，你（单位）在催告期满未履行。依据 的规定，本机关将于 年 月 日强制执行：

（强制执行方式），所需费用由你（单位）承担。

如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向 人民政府申请行政复议或者在六个月内依法向 人民法院提起行政诉讼。

交通运输执法部门（印章）

年 月 日

（本文书一式两份：一份存根，一份交当事人或其代理人。）

交通运输行政执法文书式样45

代履行决定书

案号：

当事人	公民	姓 名
身份证件号
住 址
联系电话
法人及

其他组织	名 称
地 址
联系电话
法定代表人
统一社会信用代码
因你（单位） ，

□1.本机关于 年 月 日作出了 决定，决定书案号为 。经本机关催告后仍不履行，因其后果已经或者将危害交通安全、造成环境污染或者破坏自然资源。依据《中华人民共和国行政强制法》第五十条以及 的规定，

□2.需要立即清除道路、河道、航道或者公共场所的遗洒物、障碍物或者污染物，因你（单位）不能清除，依据《中华人民共和国行政强制法》第五十二条以及 的规定，

本机关依法作出代履行决定如下：

1.代履行人 ：□本机关 □第三人：

2.代履行标的：

3.代履行时间和方式：

4.代履行费用（预算）：

请你（单位）在收到本决定书后 日内预付代履行预算费用（开户行： 账号： ）。代履行费用据实决算后，多退少补。

如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向

申请行政复议或者在六个月内依法向 人民法院提起行政诉讼。

交通运输执法部门（印章）

年 月 日

（本文书一式两份：一份存根，一份交当事人或其代理人。）

交通运输行政执法文书式样46

中止（终结、恢复）行政强制执行通知书

案号： 字第 号

：

一案，本机关依法于 年 月 日作出了行政强制执行决定，于 年 月 日向你（单位）送达了《行政强制执行决定书》（案号： ）。

□1.现因 ，根据《中华人民共和国行政强制法》第三十九条第一款的规定，本机关决定自 年 月 日起中止该行政强制执行。中止执行的情形消失后，本机关将恢复执行。

□2.现因 ，根据《中华人民共和国行政强制法》第四十条的规定，本机关决定终结执行。

□3.你（单位） 一案，本机关于 年 月 日决定中止执行，现中止执行的情形已消失，根据《中华人民共和国行政强制法》第三十九第二款的规定，决定从即日恢复执行。

□4.因与你（单位）达成执行协议，本机关于 年 月 日中止该案的强制执行，现因你（单位）不履行执行协议，根据《中华人民共和国行政强制法》第四十二条第二款的规定，决定从即日恢复该案件的强制执行。

特此通知。

交通运输执法部门（印章）

年 月 日

（本文书一式两份：一份存根，一份交当事人或其代理人。）

交通运输行政执法文书式样47

行政强制执行申请书

案号： 字第 号

申请人：

法定代表人： 身份证号：

地址： 联系电话：

被申请人： 证件号码：

法定代表人： 性别： 年龄： 民族：

地址： 联系电话：

本机关对 一案，已依法于 年 月 日向被申请人送达了《 决定书》（案号： ），于 年 月 日向被申请人送达了 （案号）《行政强制执行催告书》。由于被申请人在法定期限内没有申请行政复议或提起行政起诉，又未履行该行政决定，根据《中华人民共和国行政诉讼法》第九十七条和《中华人民共和国行政强制法》第五十三条的规定，特申请贵院强制执行下列项目：

此致

人民法院

附件：

1.《 决定书》（案号： ） 份

2.《催告书》（编号： ） 份

3.其他材料：行政处罚卷宗（案号： ） 份

交通运输执法部门负责人（签名）：

交通运输执法部门（印章）

年 月 日

（本文书一式两份：一份存根，另一份送交人民法院。 ）

交通运输行政执法文书式样48

送达回证

案号：

案由：

送达单位
受送达人
代收人
送达文书名称、文号	收件人签名

（盖章）	送达

地点	送达

日期	送达

方式	送达人

交通运输执法部门（印章）

年 月 日
备注：收件人与受送达人的关系：

交通运输行政执法文书式样49

结案报告

案号：

案由
案件来源
当事人

基本情况	公民
年龄
性别
工作单位
住址
联系电话
邮编
法人或者

其他组织
统一社会信用代码
法定代表人
地址
立案时间
简要案情及查处经过
处理结果

及依据

执行

情况

经办机构负责人意见

签名：

年 月 日
负责人

审批

意见

签名：

年 月 日

交通运输行政执法文书式样50

行政处罚信息信用修复提醒函

（行政相对人名称）:

一、根据《中华人民共和国行政处罚法》《国务院关于建立完善守信联合激励和失信联合惩戒制度加快推进社会诚信建设的指导意见》《山西省社会信用条例》等法律法规和政策文件，本单位将于近期公开本次行政处罚信息，并逐级推送至“信用中国（山西）”、“信用中国”网站公示。

二、你单位可根据《失信行为纠正后的信用信息修复管理办法（试行）》（国家发展改革委第 58 号令）相关规定，在达到最短公示期后，前往“信用中国”网站（https://www.creditchina.gov.cn/）在线申请信用修复，修复流程参照“信用中国”网站《法人和非法人组织行政处罚信息信用修复流程指引》。

三、行政处罚信息在“信用中国”网站修复后，“信用中国（山西）”网站将进行信息同步，信用主体无需向“信用中国（山西）”网站重复提交修复申请。

提示:“信用中国”“、信用中国（山西）”网站不以任何形式向申请修复的信用主体收取费用。请勿相信任何第三方机构诱导，造成不必要损失。

交通运输执法部门（印章）

年 月 日